El diagnóstico del síncope en detalle

Qué es y diagnostico del síncope

El Síncope es definido como una pérdida transitoria de la conciencia. Debido a que los síntomas son transitorios y esporádicos, la etiología del síncope es a menudo difícil de determinar. Aunque es deseable evitar el sobre-estudiar a los individuos sanos que han sufrido un episodio aislado de perdida de conocimiento, el clínico debe de asegurarse de hacer el diagnostico en los pacientes con causas potencialmente fatales de síncope. diagnostico del síncope.

La etimología del síncope recurrente a menudo es difícil de determinar si el diagnóstico no es evidente por la historia clínica y los exámenes de gabinete iniciales. Para poder tratar apropiadamente a un paciente con síncope es indispensable conocer su causa.

Así, una buena historia clínica y un examen físico completo son esencialmente para el diagnóstico del problema y habitualmente proporcionan una información invaluable para planear una estrategia diagnóstica.

El síncope es un problema muy común, pero su verdadera prevalencia está subestimada, afecta por igual a jóvenes y viejos, aunque es en la senectud cuando el riesgo es mayor y el diagnóstico más difícil por existir más posibilidades etiológicas.

Síntomas del síncope

Antes de la pérdida de conciencia

– Piel pálida, fría y húmeda.

– Cambios en la visión: Visión borrosa, en túnel, visión de manchas oscuras, etc.

– Sensación de mareo.

– Náuseas.

– Sensación de calor/frio.

– Bostezos recurrentes.

– Somnolencia, aturdimiento.

– Sensación de inestabilidad o debilidad.

– Dolor de cabeza

Durante la pérdida de conciencia

– Pérdida del tono muscular, caída.

– Pérdida de conciencia

– Movimientos espasmódicos anormales.

– Pulso cardiaco lento y débil.

– Dilatación de pupilas.

Causas del síncope

Las causas de síncope pueden ser divididas en tres (3) categorías: cardiovascular (arrítmica y no arrítmica), no cardiovascular y de origen desconocido. Estudios publicados en los 80’s señalaban que la causa del síncope no era establecida en el 50% de los casos. En la actualidad con el uso generalizado del monitoreo de eventos, la prueba de inclinación, el estudio electrofisiológica, y la evaluación psiquiatrita, la promoción de enfermos con síncope inexplicable ha disminuido entre 8% y 23%. Los pacientes con síncope cardiovascular tienen una mortalidad mayor (18% a 33% a un año) que los de otras causas.

Existen literalmente cientos de causas de síncope. Causas cardiovasculares incluyen el síncope neurocardiogénico, la hipotensión ortostática, drogas, bloqueo AV, arritmias supraventriculares y ventriculares, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, mixomas, embolias pulmonares, etc.

Síncope, presíncope, lipotimia, mareo, nausea, diaforesis y visión borrosa con los cambios posturales; palpitaciones, precordalgias y disnea con la bipedestación prolongada o el ejercicio ligero; cefaleas migrañas frecuentes y fatiga crónica e injustificadas son manifestaciones clínicas de un espectro de padecimientos que tienen como común denominador una difusión autónoma de la homeostasis cardiovascular ortostática; el síncope neurocardiogénico o vasovagal, la intolerancia ortostática crónica o taquicardia postural ortostática, la hipotensión ortostática de las neuropatías autonómicas primarias (shy-drager) o secundarias (diabetes, amiloidosis, el síndrome de fatiga crónica, los ataques de pánico y el síndrome de hipersensibilidad del seno carotideo.

En los pacientes con síncope, las recurrencias ocurren hasta en un 34% en los primeros tres (3) años de seguimiento. Aunque las recurrencias se asocian con traumatismos en el 12%de los pacientes, no parecen predecir un mayor riesgo de mortalidad.

Se ha intentado clasificar las causas del síncope de acuerdo a la edad del enfermo.

Es un error asumir que las causas de síncope son benignas en los pacientes jóvenes. Por ejemplo, los jóvenes pueden tener una displasia arritmogénica del ventrículo derecho o un síndrome congénito de OT largo. Similarmente en la senectud no siempre el síncope es secundario o la arritmia ventricular. Aunque estas arritmias son más comunes en este subgrupo de pacientes, particularmente en los coronarios, los viejos también tienen riego de hipotensión ortostática, inducida por medicamentos o de alteraciones de la conducción.

Detección y evaluación de paciente con síncope

Los pacientes con síncopes deben de ser sometidos a una serie de estudios diagnósticos, seleccionando primero los no invasivos que son también los menos costosos.

La evaluación de un enfermo, en ausencia de síntomas sugestivos de un padecimiento neurológico es distinta en presencia o en ausencia de cardiopatía. Las taquiarritmias supraventriculares o ventriculares pueden las responsables o solamente estar asociadas con el síncope. La frecuencia cardiaca, a la duración de la arritmia y el daño cardiaco preexistente, son importantes determinantes del síncope. Otros factores, como el tono autonómico, la presencia de enfermedades cerebrovascular, la función atrial y otras enfermedades sistémicas asociadas también pueden contribuir al desarrollo del síncope. La presencia de una cardiopatía estructural no es siempre un prerrequisito para que una arritmia sea sincopal (taquicardia ventriculares infundíbulo del ventrículo derecho o fasciculares del ventrículo izquierdo ocurre en corazones sanos).

Dado que una correlación entre los síntomas y la arritmia es a menudo difícil de obtener durante los episodios espontáneos con un monitoreo de Holter de 24 a 48 horas., debido a la esporádica, infrecuente e impredecible naturaleza de síncope, cuando el corazón está enfermo o hay sospecha de una arritmia, el estudio diagnóstico debe comentar con un monitoreo ambulatorio del electrocardiograma mediante una grabadora de eventos externa (días o semanas) o en casos selectos, una colocada subpectoralmente (“Reveel” de Medtronic) que permite monitorizar al paciente durante meses.

Si estos estudios son negativos, es aconsejable realizar un electrocardiograma de alta resolución o de señales promediadas para detectar los llamados potenciales tardíos. La presencia de estos permite sospechar una taquicardia ventricular sostenida por mecanismo de reentrada. Si el monitoreo electrocardiográfico de larga duración no permita hacer el diagnóstico de síncope y el paciente tiene una cardiopatía con daño estructural avanzado, está indicado realizar un estudio electrofisiológico para evaluar la función del nodo sinusal, de la unión aurícula ventricular y para inducir taquiarritmias supraventriculares o ventriculares.

Evaluación y tratamiento del síncope

Es un error común el comenzar la evaluación del síncope con una batería de estudios neurológicos y cardiológicos indiscriminados: Doppler carotideo, electroencefalograma, tomografía axial computarizada de cráneo, resonancia magnética nuclear, Holter, ecocardiograma y ergometría. Este enfoque con “escopeta” carece de fundamento científico y casi nunca permite llegar al diagnostico del síncope. Los estudios de gabinete deben ser seleccionados para confirmar los hallazgos sospechados por la historia clínica.

Los mecanismos neuralmente mediados (vasovagales o neurocardiogénicos) son responsables o contribuyen (en la presencia de otras condiciones clínicas) el 80% de todos los episodios síncopales. El síncope neurocardiogénicos puede ser debido o provocado por diversos estímulos: estrés emocional (miedo, ansiedad, dolor, calor, ejercicio físico, bipedestación prolongada y estacionaria, tos, micción, defecación, deglución, comidas ricas en carbohidratos, espacios cerrados o hacinados, intervenciones endoscópicas, uso de anestésicos locales con epinefrina, etc.

No todo episodio convulsivo es de origen epiléptico, la disminución del flujo sanguíneo cerebral que ocurre durante un síncope puede causar movimientos tonicoclónicos que simulan una epilepsia.

Aunque no existe un “estándar de oro” para el diagnóstico del síncope, el ortostatismo pasivo causado durante una prueba de inclinación en masa basculante es de gran utilidad cuando se sospecha un síncope neurocardiogénicos. La respuesta normal al ortostatismo incluye un encharcamiento de la sangre en las venas de la mitad inferior del cuerpo, reducción del retorno venoso al corazón, una activación simpática y retirada parasimpático que producen un aumento en el cronotropismo, y vaso construcción periférico para mantener la presión arterial. La falta de este reflejo en los pacientes con síncope neurocardiogénicos se manifiesta por un predominio del tono parasimpático que produce vasodilatación periférica, vasoconstricción cerebral, hipotensión arterial y/o bradicardia que ocasional el síncope. La respuesta normal a la prueba de inclinación es un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial diastolita sin cambios en el sensorio. En casos con síncope neurocardiogénicos se reproduce el cuadro clínico, el paciente puede tener síncope o presíncope asociados a hipotensión arterial, bradicardia o ambas. Estas constelaciones de respuestas sugieren una disfunción autonómica. Durante la prueba pueden ocurrir respuestas falsas positivas o falsas negativas.

Hay que tener en cuenta que cualquier cosa puede ocurrir durante una prueba de inclinación, incluyendo taquiarritmias ventriculares, asistólia prolongada, o broncoaspiración que requieren de maniobras de reanimación cardiorespiratoria. De particular importancia para la correcta realización de este estudio es el monitoreo latido a latido del flujo sanguíneo cerebral en la arteria cerebral media con Doppler transcraneal, pues existen casos en donde la sintomatología no se acompaña de hipotensión arterial o bradicardia significativas. Existen múltiples protocolos para una prueba de inclinación. El grado de inclinación varía de 80º a 85º y la duración de 30 a 60 minutos. Para incrementar la sensibilidad de la prueba basal (promedio de 47%) se utiliza provocación farmacológica. Aunque se han empleado varios agentes, el isoproterrenol IV y los nitratos sublinguales de la prueba aumenta al 87%, pero su especificidad disminuye entre 55% y 88%, además de ser un medicamento pobremente tolerado y no exento de riesgos. La prueba de inclinación con isosorbiede sublingual produjo 87% de respuestas positivas con una especificidad de 85% y es más simple y mejor tolerada.

Un aspecto fundamental en la evaluación, el tratamiento y diagnóstico del síncope es el decidir si hay necesidad y cuando debe hospitalizarse a un paciente que ha tenido síncope. Con la espiral inflacionaria de los precios de una hospitalización, es necesario aplicar criterios de admisión prudentes. La hospitalización debe tener como objetivo primordial la prevención de la muerte o lesiones graves, satisfacer los requerimientos médicos-legales para realizar estudios que así lo requieran (estudio electrofisiológico). Así sólo está indicada cuando se sospecha una arritmia maligna, cuando hay historia de múltiples y frecuentes episodios sincopales o cuando se ha causado un traumatismo grave y hay riesgo de sufrirlo. A menudo la hospitalización resulta innecesario, por lo que debe ser considerada juiciosamente.

En conclusión el diagnóstico del síncope debe ser individualizado, pero las piedras angulares del estudio del paciente siguen siendo una historia clínica y un examen físico cuidadoso.

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